Страхування у Бельгії: враховано всі ризики

Бельгійська система охорони здоров’я базується на принципах соціального страхування, яке передбачає горизонтальну солідарність (здоровий платить за хворого), вертикальну солідарність (яка значною мірою залежить від трудових доходів застрахованого) без відбору ризиків.

Від взаємодопомоги — до королівського указу

Державне страхування на випадок хвороби і непрацездатності у Бельгії «виросло» з діяльності приватних базових асоціацій взаємодопомоги, які поступово перетворилися на спільні компанії (до речі, статус цих компаній донині визначається законом 1894 року!). Наприкінці 1944 р. у Бельгії було оприлюднено Декрет, який встановив обов’язкове страхування для трудящих і за вимогою влади такі спільні компанії було включено до системи соціального страхування. Однак форма обов’язкової програми страхування затверджена законом лише у 1963 році — відповідно до цього закону програма поділялася на два сектори: сектор грошової компенсації, який забезпечував фінансове відшкодування витрат на соціальне страхування у разі укладання угоди із застрахованим до досягнення ним певного віку, і сектор медичних послуг, який забезпечував пожиттєве відшкодування. Пізніше з’явився Королівський указ, згідно з яким обов’язковим медичним страхуванням було охоплено й інші групи населення.

Нині понад 99% громадян Бельгії користуються широким спектром державних гарантій надання медичної допомоги.

Згідно зі згаданим уже законом 1963 року в Бельгії було засновано Національний інститут страхування здоров’я та непрацездатності (INAMI), який функціонує під опікою міністерства соціального страхування. Інститут відповідає за роботу обох секторів програми страхування та пов’язаний з Національними асоціаціями лікарняних кас (їх шість, у т.ч. Фонд медичного страхування Бельгійської залізниці) та Допоміжним фондом страхування здоров’я та непрацездатності, який є державною організацією. Національний інститут страхування здоров’я та непрацездатності управляє системою обов’язкового медичного страхування — він розподіляє плановані бюджети лікарняним касам на відшкодування витрат на надання медичної допомоги застрахованим, розробляє інструкції для страхових товариств і контролює їх виконання.

Хто кому платить

Фінансування здійснюється переважно за рахунок пропорційних внесків на соціальне страхування і, меншою мірою, за рахунок прогресивного прямого оподаткування, а також альтернативних джерел, пов’язаних зі споживанням товарів і послуг (переважно ПДВ).

Державна система медичного страхування фінансується в основному із внесків соціального страхування; лише невелику частину коштів виділяє федеральний уряд, тож роль відрахувань регіональних і місцевих бюджетів у цьому незначна. У кожного — свій клопіт. Федеральна влада є відповідальною за регулювання та фінансування системи обов’язкового медичного страхування, визначення критеріїв акредитації (тобто мінімальних стандартів роботи стаціонарів), фінансування лікарень та відділень реанімації та інтенсивної терапії, розробку законодавства щодо кваліфікації медичних працівників, реєстрацію медикаментозних засобів і контроль цін на них. Регіональна влада своєю чергою несе відповідальність за здійснення заходів щодо профілактики захворювань та формування здорового способу життя, надання послуг у сфері материнства і дитинства, соціальних послуг, за взаємодію систем ПМСД та паліативної допомоги, впровадження стандартів акредитації та визначення її додаткових критеріїв, інвестиції в стаціонарний сектор.

Розмір страхових внесків у Бельгії встановлюється централізовано — у вигляді частки доходів, яку сплачують працівники і роботодавці. Ці кошти надходять у спільний фонд. Державні кошти на охорону здоров’я збирає централізовано Державне управління соціального страхування — сюди перераховують внески наймані працівники. Самозайняті сплачують внески безпосередньо у лікарняну касу (кассе-mutuel) чи в одну з асоціацій лікарняних кас, які вони обирають на власний розсуд, а вже звідти ці кошти перетікають до Державного управління соціального страхування. Потім 30% зібраних державою коштів проспективно переводяться до фондів медичного страхування (відповідно до кількості застрахованих, з урахуванням ступеня страхового ризику тощо). Залишки коштів розподіляються ретроспективно — залежно від витрат лікарняних кас чи їх асоціацій.

Із січня 2008 року різниці у програмах обов’язкового медичного страхування в рамках загальної схеми страхування та схеми страхування для самозайнятих не існує. Якщо до 2008 року держава не покривала для цієї категорії населення витрати на так звані «малі ризики» — амбулаторну медичну допомогу, амбулаторне призначення лікарських засобів, стоматологічні послуги, малі хірургічні операції, догляд вдома, то тепер схема страхування для самозайнятих включає в себе оплату не лише великих ризиків (операції, госпіталізації тощо), а й малих, тобто повне охоплення державним медичним обслуговуванням.

Кожному — за потребою?

Система медичного страхування регулюється національними конвенціями й угодами між представниками постачальників медичних послуг та лікарняними касами (наприклад, саме в такий спосіб визначаються тарифи оплати медичних послуг). Усі громадяни, які мають право на медичне страхування, повинні вступити у лікарняну касу або зареєструватися в одній із шести національних асоціацій лікарняних кас (фондів) чи в регіональній службі державного Фонду додаткового страхування по хворобі і непрацездатності.

У системі медичного страхування, як уже зазначалося, працює шість загальнонаціональних асоціацій лікарняних кас (фондів): католицькі (туди входить 45% населення), соціалістичні (26%), ліберальні (7%), професійні (15%), незалежні (4%) та допоміжні (1%). Кожна асоціація працює на основі принципів самоврядування і є членом Регіональної асоціації. Із 1995 року вони частково несуть фінансову відповідальність (25%) за перевищення фактичного обсягу бюджетних видатків.

Завдяки системі обов’язкового медичного страхування здійснюється право на повне або часткове відшкодування витрат на оплату послуг лікарів, стоматологів, фізіотерапевтів, відшкодування під час пологів, лікування, госпіталізації і т.д.

Медичні страхові установи відшкодовують застрахованим у них особам частину медичних витрат. Крім того, вони виплачують компенсацію в разі втрати працездатності або настання інвалідності внаслідок хвороби чи нещасного випадку у приватній сфері; надають допомогу під час вагітності та пологів, у разі смерті тощо. Перелік усіх медичних послуг, які покриває обов’язкове медичне страхування, внесено у національний прейскурант («номенклатура»), який нараховує понад 8000 позицій. Для кожної послуги визначено ідентифікаційний код, якому відповідає договірна вартість медичної послуги і розміри її компенсації з боку лікарняної каси. Вартість послуг, що не входять у прейскурант, відшкодовується пацієнтом із власних коштів (наприклад, альтернативні методи лікування — голковколювання, гомеопатія). Пластична хірургія, підбір окулярів та допомога ортодонта відшкодовуються лише за певних умов. Значною мірою витрати на профілактичні заходи приймає на себе держава (наприклад, щеплення для дітей і скринінг раку молочної залози). До речі, існує і перелік лікарських засобів, вартість яких відшкодовується за рахунок медичного страхування — приблизно 2 тисячі найменувань.

У разі нещасного випадку чи хвороби витрати компенсує страхова компанія роботодавця, а також Фонд нещасних випадків, а в деяких випадках — Фонд професійних захворювань. Деякі пацієнти отримують більш високу компенсацію по обов’язковому медичному страхуванню. До таких, передусім, належать особи, які отримують допомогу по соціальній інтеграції CPAS, чи гарантований дохід для літніх людей, або ж допомогу для людей з обмеженими можливостями (цій категорії статус отримувача підвищеної компенсації надається автоматично). Інваліди, пенсіонери теж можуть скористатися такою перевагою, але лише тоді, коли вони належатимуть до відповідної категорії за рівнем доходів, встановлених законом. Статус OMNIO також може дати право на підвищене відшкодування медичних витрат. Цей статус поширюється на сім’ї з низьким рівнем доходів: потрібно довести, що загальний сімейний брутто-дохід нижчий встановленого законом рівня. До уваги береться і так звана максимальна оплата (MAF), яка гарантує, що кожна сім’я за рік не витратить більше, ніж це визначено як витрати на медичні послуги (для певної категорії осіб — соціальна MAF чи залежно від доходів). Якщо, приміром, у разі хронічного захворювання чи через низький сімейний дохід витрати на лікування починають перевищувати вказану річну суму, 100% повертають витрати на подальше лікування впродовж поточного року.

Коли третій не зайвий

Бельгійці беруть участь у фінансуванні системи охорони здоров’я і через сплату офіційних співплатежів та додаткових виплат. Основним її механізмом є оплата за послуги. Вона існує у вигляді системи прямих платежів (переважно це за амбулаторну допомогу), коли пацієнти оплачують повну вартість послуги, а потім лікарняна каса частково відшкодовує ці витрати; а також у вигляді системи оплати з боку третьої сторони (за лікарські засоби під час амбулаторного і стаціонарного лікування), коли лікарняна каса безпосередньо оплачує послуги постачальників медичних послуг, а пацієнт — співплатежі, додаткові послуги або ті, які не входять до переліку послуг, що відшкодовується. Водночас систему оплати третьою стороною можна застосовувати для оплати амбулаторної допомоги лише за певних умов — із метою збільшення фінансової доступності цього виду обслуговування для вразливих груп населення.

Розмір компенсації залежить від виду наданих послуг, рівня доходу і соціального статусу пацієнта (пільгове відшкодування чи ні), так само як і від загальної суми співплатежів, сплаченої пацієнтом за рік. Із метою забезпечення доступності медичної допомоги для вразливих груп населення було вжито низку заходів (розширення застосування пільгових тарифів відшкодування на групи населення з доходами, нижчими встановленого рівня, обмеження максимальної суми оплачуваних співплатежів тощо).

Слід також відзначити, що найбільші страхові компанії Бельгії не мають своєї ніші в системі медичного страхування, на них припадає невелика частка ринку добровільного медичного страхування. Однак нині, через значні фінансові труднощі, намітилася тенденція до зменшення страхових виплат з боку державних програм. Персональні внески клієнтів цих програм постійно підвищуються і, як прогнозують експерти, цей процес продовжуватиметься і надалі. Тож приватне страхування по хворобі й інвалідності відіграватиме дедалі більшу роль, адже воно більш гнучке і стане вагомим додатком до неповороткої системи державного страхування. Але й нині бельгійці пишаються тим, що їхня система охорони здоров’я заснована на принципах рівного доступу до неї, а система обов’язкового державного страхування Бельгії охоплює практично всіх громадян і вирізняється широким соціальним пакетом.