Роль здравоохранения как инвестиции в условиях старения населения (Часть 1)

Марк П. Коннолли, Консалтинговое агентство Global Market Solutions, Швейцария

Мартен Постма, Фармацевтический факультет университета Гронингена, Нидерланды

«Медицинские технологии.Оценка и выбор»

Спрос на услуги здравоохранения имеет тенденцию к безграничному росту. Это может стать источником проблем для системы здравоохранения, финансируемой из государственной казны, так как ресурсов для оплаты всех необходимых населению медицинских услуг не хватает. В масштабах государственных программ, финансируемых из бюджетных источников, возрастающий спрос на услуги государства, включая здравоохранение, может стать фактором финансовой нестабильности.

В странах Европы поддержание стабильности государственных финансов продолжает оставаться важным приоритетом из-за принимающего угрожающие размеры старения населения и негативных последствий недавнего экономического кризиса. Финансовая устойчивость зависит от способности государства увеличивать налоговые поступления и снижать расходы, что и в первом, и во втором случаях предопределяется демографическими факторами, такими, как численность работоспособных граждан, объем трудовых ресурсов, а также соотношение между числом работающих и числом пенсионеров. Следовательно, изменения демографической ситуации могут напрямую влиять на доходы бюджета от налогов, а также расходы бюджета, нацеленные на удовлетворение потребностей в государственных услугах, адресованных различным возрастным группам населения.

Взаимосвязь между здоровьем с одной стороны и такими факторами, как производительность труда и экономический рост — с другой, признается и медицинской, и экономической науками. В условиях старения населения взаимовлияние здоровья и экономического роста выдвигается на передний план в качестве компенсаторного механизма поддержания экономического роста при сокращении притока рабочей силы. Снижение численности трудоспособного населения и одновременное увеличение числа пенсионеров настоятельно требуют максимального использования возможностей каждого работающего для сохранения производительности труда и жизненных стандартов общества. Улучшение здоровья населения приводит к увеличению предложения рабочей силы. Большее количество рабочей силы на рынке может быть результатом снижения смертности, улучшения производительности труда или уменьшения нетрудоспособности. Рост доли работающего населения дает существенный экономический эффект, что благоприятно сказывается на доходах государства, выражаясь в увеличении налоговых поступлений и уменьшении выплат по нетрудоспособности. Описанный в статье подход к здоровью как важной с позиции государства инвестиции не противоречит методологии оценки медицинских технологий (ОМТ), широко используемой для принятия решений в здравоохранении, и не может стать ее заменой. Скорее, такой подход может служить дополнительным аргументом в защиту полезности государственных инвестиций в здравоохранение.

ЗДОРОВЬЕ КАК ИНВЕСТИЦИЯ

Вряд ли кто-то сомневается в существовании положительной корреляции между здоровьем нации и экономическим ростом, являющейся одним из краеугольных камней развивающихся экономик, хотя о характере этой связи исследователи не имеют единого мнения. Традиционно считалось, что более богатые нации лучше контролируют ресурсы здравоохранения и, как следствие, более здоровы. Однако эта точка зрения постепенно изменялась, по мере того как здоровье было признано важным экономическим фактором. Вероятно, одна из наиболее известных — теория о взаимозависимости продолжительности жизни и экономического роста. Речь идет не просто об увеличении продолжительности жизни посредством улучшения здоровья, а о том, что экономический рост стимулируется здоровыми людьми, которые обеспечивают приток рабочей силы. Из этого следует, что, оказывая влияние на рынок труда, производительность труда, инновации, а также на «чистое» рабочее время, здоровье может стимулировать экономику. Это необходимо принимать во внимание при разработке медицинских программ и приоритетов в здравоохранении. Без осознания обществом важности взаимозависимости указанных факторов проблема сохранения уровня благосостояния в условиях сокращения трудоспособного населения представляется трудноразрешимой. Улучшение здоровья и повышение благосостояния в течение долгого времени оставались в центре внимания таких организаций, как, например, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В последнее время эти проблемы вышли на передний план в Европе. Так, в опубликованном в 2005 г. независимом докладе Европейской комиссии отмечается, что политикам, стремящимся к улучшению экономических показателей (например, рынка труда или экономики в целом), следует обратить внимание на инвестиции в здоровье как один из методов достижения экономических целей . Утверждая, что богатые нации часто упускают из виду этот аспект, авторы доклада обосновывают важность инвестиций в здоровье для достижения экономического роста в условиях старения населения.

Тезис о наличии связи между здоровьем и экономическими показателями взят из теории человеческого капитала, согласно которой, частные лица инвестируют сами в себя для улучшения своего экономического положения. Разные исследователи различно трактуют понятие «человеческий капитал», но в соответствии с наиболее распространенным толкованием оно охватывает знания, навыки и опыт, а также инвестиции в здоровье. Многие из ранних работ по человеческому капиталу принадлежат Becker G. S., который обосновывает высокую отдачу от инвестиций в улучшение профессионального образования, а также затрагивает вопросы здоровья . Другой исследователь, Grossman M., опираясь на указанные исследования, в своих работах описал спрос на здоровье с макроэкономических позиций, используя идеи о человеческом капитале. Он относил здоровье и к потребительскому, и к капитальному благам . По мнению Grossman M., как потребительское благо оно позволяет людям лучше себя чувствовать, а как капитальное — увеличить их доходы.

Для понимания взаимосвязи между здоровьем и сдвигами в экономике необходимо проанализировать факторы, влияющие на макроэкономические показатели, в первую очередь валовой внутренний продукт (ВВП). Важный шаг в этом направлении был сделан после разработки моделей, описывающих экономический рост. Автор одной из наиболее известных моделей Solow R. M., считает, что экономический рост — это результат взаимодействия ряда переменных величин, а именно: развития технологий (A), капитала (K) и предложения рабочей силы (L) . В соответствии с разработанной им моделью, за которую ученый был удостоен Нобелевской премии, экономический рост может наблюдаться при увеличении хотя бы одного из этих факторов — A, K или L.

Хотя Solow R. M. в своей модели экономического роста специально не исследует проблемы человеческого капитала и здоровья в качестве капитала, объективно можно утверждать, что здоровье человека прямым или косвенным образом воздействует на каждый из указанных факторов . Например, здоровьем определяется наличие и рабочей силы как в количественном, так и в качественном аспектах (L). Здоровье также оказывает влияние на образовательный уровень и склонность к инновациям, что, разумеется, в свою очередь воздействует на технический прогресс (A) . Более того, взаимосвязь между улучшением состояния здоровья и ростом продолжительности жизни способствует увеличению личных накоплений, так как люди планируют жить дольше . Таким образом, чем больше размер накоплений и денежных сумм, доступных для инвестирования в физический капитал (K), тем выше рост экономики.

ЧТО ВАЖНЕЕ: ИНВЕСТИЦИИ В ЗДОРОВЬЕ ИЛИ ОЦЕНКА ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ?

Поскольку инвестиции в здоровье положительно влияют на экономику, представляется целесообразным рассмотреть методы оценки этого воздействия. Кроме того, необходимо сопоставить два концептуальных подхода к анализу затрат на здравоохранение — инвестиционный, которому посвящена эта статья, и более традиционный — с позиций «затраты – эффективность». Такой вид анализа используется многими агентствами по оценке медицинских технологий (ОМТ) при разработке программ возмещения затрат на медицинские продукты и принятии решений по финансированию программ здравоохранения из бюджетных средств.

В более широком смысле инвестиционный подход призван помочь разобраться, как заболевание и доступные медицинские технологии влияют на экономические показатели, включая предложение рабочей силы, производительность труда, заработную плату или экономический рост. По нашему мнению, в рамках этого подхода может быть использован вид анализа «затраты – полезность», где полезность измеряется уровнем заработного дохода. Методология и подходы к оценке инвестиций в здоровье могут отличаться, но в большинстве случаев расходы на медицинские вмешательства или бремя заболевания рассматриваются с чисто экономических позиций. В литературе по экономике здравоохранения такие затраты часто относят к косвенным. В то время как агентства по ОМТ преимущественно опираются на методологию «затраты – эффективность», нормативных руководств по методологии оценки инвестиций в здоровье не существует.

Для получения общего представления о различных методологических подходах, мы рекомендуем обратиться к докладу, подготовленному для Европейской комиссии Биктске М. и соавт.. Для многих исследователей, работающих в области здравоохранения, определение ценности здоровья исключительно с точки зрения экономики не позволяет оценить трудноинтерпретируемые выгоды, которые получают люди с хорошим состоянием здоровья. К тому же, оценка пользы здоровья в экономических показателях ставит работающих людей в более выгодное положение по сравнению с неработающими (например, домохозяйками, пенсионерами, безработными). Обосновывая неприемлемость такой оценки здоровья, Mishan Е. I. утверждает, что однобокий подход может быть оправдан только в случае, если полезность программы здравоохранения просчитана с учетом ее вклада в ВВП. Принимая во внимание ограниченность подхода к оценке пользы здоровья в стоимостных показателях, многие исследователи считают более оптимальной методику, базирующуюся на экономике благосостояния. Согласно ей, ценность здоровья должна определяться с позиций системы ценностей общества в целом, его готовности сознательно жертвовать весьма существенные ресурсы во имя улучшения показателей здоровья его членов. Из-за очевидных недостатков чисто экономического подхода к оценке здоровья он быстро устарел, хотя оценка пользы здоровья с помощью экономических показателей продолжает рассматриваться как важный и существенный критерий оценки положительных сдвигов в системе здравоохранения. Стоит, однако, упомянуть, что лишь в немногих экономических исследованиях содержится оценка косвенных издержек, и у учёных часто нет единого мнения о том, когда и как включать эти издержки в исследование .

Последние годы характеризуются повышением интереса к использованию индикатора «лет продлённой качественной жизни» (quality adjusted life years — QALY), который интегрирует два компонента — заболеваемость и смертность. Поскольку компонент заболеваемости в QALY оценивался исходя из предпочтений общества по лечению заболевания с применением в ряде случаев нескольких критериев, он стал рассматриваться как адекватный инструмент оценки состояния здоровья. Более того, поскольку с помощью QALY оценивалась так называемая полезность пациента при различных состояниях здоровья, он считался наиболее приемлемым критерием принятия решений по распределению бюджетных средств в целях достижения максимальной общественной выгоды.

В последние два десятилетия QALY стал наиболее широко используемым критерием оценки состояния здоровья и получил одобрение многочисленных агентств по ОМТ, таких как, например, Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании [28, 29]. Хотя QALY отражает общественные предпочтения в отношении лечения тех или иных состояний здоровья, он не может быть использован в качестве экономического индикатора, лежащего в основе управленческих решений, о которых говорилось в предыдущем разделе. Ситуация усугубляется тем, что многие государственные агентства, ответственные за оценку технологий в здравоохранении, вынуждены принимать решения без учета общественных издержек, поскольку они полностью игнорируют косвенные затраты [28, 29]. В результате вопросы, касающиеся оценки экономических последствий применения многих технологий, которые являются важной информацией для принятия решений в здравоохранении, остаются без ответа.

Из краткого описания методологических подходов к оценке пользы от здоровья следует, что использование инвестиционного подхода для оценки медицинских технологий порождает ряд проблем. Преждевременный отказ многих фармакоэкономи- стов от методологии человеческого капитала для оценки изменении состояния здоровья привел к смещению акцента в пользу повсеместного принятия концепции ОЛЬУ для оценки здоровья и распределения ресурсов. Необходимо законодательно закрепить инвестиционный подход, так как многие агентства по ОМТ и исследователи либо не понимают его важность, либо вообще не могут оценить более широкие экономические последствия (имеются в виду косвенные издержки), вызванные изменениями заболеваемости и смертности. Как следствие, вопросы, относящиеся к более широкоИ экономической полезности для общества применения новых технологии в здравоохранении, часто остаются открытыми.

Несмотря на разногласия по поводу оценки здоровья с помощью экономических показателей, мнение исследователей о важности поддержания уровня жизни и экономического роста едино, особенно в условиях старения населения и угрозы финансовой дестабилизации. Совершенно очевидно, что в этих обстоятельствах улучшение здоровья будет стимулировать экономическую ситуацию. Следует признать, что сохранение существующего жизненного уровня важная, но не единственная общественная проблема. Существуют и другие актуальные аспекты. В частности, необходимо разобраться, как здоровье влияет на экономику с позиции теории человеческого капитала. Соглашаясь с утверждением о необходимости комплексного подхода к оценке здоровья, мы не вправе отказаться от использования экономических показателей. В действительности выбор методологии не должен исключать многообразие подходов. Наоборот, для принятия решениИ о распределении средств следует использовать оба подхода — инвестиционный и ОЛЬУ. Более того, если возникший в последнее время интерес к изучению здоровья и экономики продолжит расти, это поможет возродить интерес к теории человеческого капитала и ее трактовке оценки здоровья.

КТО ВЫИГРЫВАЕТ ОТ ИНВЕСТИЦИЙ В ЗДОРОВЬЕ?

Основываясь на утверждении, что здоровье имеет экономическую ценность, представляется целесообразным рассмотреть, кто выигрывает от улучшения состояния здоровья населения. На уровне отдельного индивидуума, очевидно, в выигрыше будет человек, чьё здоровье улучшилось, независимо от того, в чем это улучшение выразилось — в уменьшении болевого синдрома, улучшении качества жизни или экономического положения. Если же улучшение здоровья затрагивает общество в целом, то и эффект от этого будет другим, распространяясь на гораздо большее число граждан. Такой эффект включает как улучшение общих показателей здоровья общества, так и снижение заболеваемости отдельными видами болезней, в частности, инфекционными, которые могут поражать здоровых людей. В целом, очевидно, что по мере того, как улучшается здоровье населения, общество оказывается в выигрыше и продуцирует экономический рост.

Более того, если здоровье имеет экономическую ценность, то логично, что эта ценность должна облагаться налогом. Следовательно, государство может получать прибыль от экономического роста независимо от того, чем он вызван: обычным ли развитием экономики, специальными стимулами или оздоровлением населения. В любом случае правительство получает выгоду в форме возросших налогов. Это кажущееся на первый взгляд несущественным утверждение приобретает важный смысл в условиях ограниченности финансирования социальных программ из налоговых источников и сужения налоговой базы. Так, подобная аргументация может быть потенциально использована для оказания влияния на принятие государством решений о распределении бюджетных средств в здравоохранении, подобно тому, как это происходит в сфере технологий и образования.

Согласно общепринятой точке зрения, государство может увеличить налоговые поступления за счёт повышения налоговых ставок. Однако реальная практика свидетельствует, что экономический рост в этом отношении более эффективный инструмент. Исследования показали, что влияние роста налоговых ставок на налоговые поступления ограничено, поскольку более высокие ставки побуждают уклоняться от налогов. Эта точка зрения подтверждается анализом, проведённым в США, согласно которому изменения максимальной предельной ставки налога в диапазоне от 35 до 91 % в течение 40 лет не оказало сколько-нибудь существенного влияния на долю налоговых поступлений государства в процентах к ВВП. Сторонники экономической теории предложения выступают за снижение налогов для стимулирования экономического роста как более эффективного способа для государства добиться увеличения налоговых поступлений . На зависимость между экономическим ростом и увеличением налоговых поступлений указывают отчеты конгресса США .

Взаимозависимость между ростом экономики, налогами и здоровьем дает правительствам, в особенности тех стран, где здравоохранение финансируется из налоговых источников, значительно большие возможности влияния на размер налоговых поступлений путем распределения ресурсов в системе здравоохранения. Это значит, что часть дохода, полученного вследствие подъема экономики в результате оздоровления общества, будет изыматься в форме налогов в бюджет по мере продолжения экономического роста [8, 16, 30]. Плохое состояние здоровья может приводить к уменьшению налоговых поступлений. На это обращает внимание недавний доклад ВОЗ, посвященный экономическим последствиям заболеваний и травм . Кроме того, инвестирование в программы здравоохранения, в результате которого граждане получают возможность работать и после достижения пенсионного возраста, избегать кратковременной и долговременной нетрудоспособности и болезней, будет способствовать увеличению производительности труда и экономических выгод для работающих. Оно может также принести пользу государству как в виде роста налоговых поступлений, так и благодаря сокращению спроса на социальные программы, финансируемые из бюджетных средств.