Медицина Великої Британії — взірець егалітарної моделі

Марина Шевченко, Медична газета “Ваше здоров’я”

Система охорони здоров’я, що увійшла в історію як система Беверіджа, народилася в Англії у 1911 році й збереглася там у класичному вигляді (хоча й зазнає суттєвих реформ упродовж останніх десятиліть). Нині гордістю Сполученого Королівства є Національна служба охорони здоров’я (National Health Service — NHS), адже вона забезпечує всі верстви населення країни безкоштовною і доступною медичною допомогою.

Серце охорони здоров’я

NHS є загальною назвою чотирьох державних медичних систем: Англії, Північної Ірландії, Шотландії та Уельсу. Кожна з них працює незалежно одна від одної і політичну відповідальність за їх роботу несе уряд відповідної адміністративної одиниці.

Фінансовою основою NHS є надходження від податків, які становлять 90% бюджету охорони здоров’я. Кожен британець платить за медицину відповідно до своїх доходів. NHS надає безкоштовну медичну допомогу з огляду на потреби пацієнта, а не на його відрахування. Фінансування за рахунок загальних податкових зборів забезпечує 82% витрат на утримання установ NHS і 100% зарплати лікарів, медичних сестер та незалежних лікарів загальної практики. Додаткові джерела фінансування NHS (18%) представлені пожертвами, державним страхуванням, комерційною діяльністю установ NHS.

Служба охорони здоров’я надає широкий спектр медичних послуг, переважно безкоштовних для жителів Великої Британії. У вигляді прямих платежів пацієнти оплачують приватне лікування в установах NHS, безрецептурні лікарські засоби, офтальмологічну та соціальну допомогу. За стоматологічні послуги і рецептурні препарати, що надаються в рамках NHS, із пацієнтів стягуються співплатежі, від яких звільнені громадяни віком до 16 і понад 60 років, а також незаможні верстви населення.

Медичні послуги у Великій Британії поділяють на первинні (рутинна медична допомога, що надається в офісах лікарів загальної практики, амбулаторних хірургічних відділеннях, стоматологічних та офтальмологічних кабінетах) та вторинні (спеціалізовані медичні послуги в госпіталях, медичних центрах, а також робота психологів і психіатрів).

Паралельно з NHS діє приватна медицина, яка, по суті, є дзеркальним відображенням державних амбулаторій, клінік, кабінетів фахівців, але без обов’язкової відповідності національним клінічним рекомендаціям і стратегічним планам Департаменту охорони здоров’я.

Приватний сектор значно менший за NHS і не має такого розмаїття закладів. У Сполученому Королівстві — понад 300 приватних госпіталів. Більшість із них організовані бізнес-структурами, а NHS надає пацієнтам можливість лікуватися у приватних відділеннях громадських лікарень. Усі недержавні клініки повинні отримати ліцензію у місцевого підрозділу NHS, який перевіряє їх щонайменше двічі на рік.

Моніторинг лікарень NHS здійснюють національні інспектори. Поширеними є приватні практики лікарів широкого профілю, які водночас працюють в NHS. До речі, платні медичні послуги у Великій Британії — одні з найдорожчих у світі.

Дедалі більшої популярності у Сполученому Королівстві набуває недержавне медичне страхування, розроблено безліч видів полісів для всіх груп населення. Чимало роботодавців включають комерційні страховки у соціальний пакет або пропонують їх як складову зарплати.

Диспетчер зі знаком «плюс»

95% амбулаторної допомоги в країні надається незалежними лікарями загальної практики, які найчастіше працюють групами. Основний принцип оплати — «гроші йдуть за пацієнтом» — надає пацієнтам право вільного вибору такого лікаря, гонорар якого залежить від кількості пацієнтів, їх статі, віку. Звернення до лікаря загальної практики (який у разі необхідності надає направлення до «вузьких» фахівців) безкоштовне для пацієнта. Якщо ж хворий вирішить «помандрувати» на «вторинку» з власної ініціативи — йому доведеться платити за такий візит із власної кишені (окрім випадків невідкладної допомоги).

Реформи ОЗ, здійснені Маргарет Тетчер, спонукали лікарів загальної практики об’єднуватися у групи фондотримачів, а реформи Тоні Блера взагалі зобов’язали лікарів до цього. Завдяки цьому Великій Британії вдається витрачати на охорону здоров’я, порівняно з іншими розвиненими країнами, майже вдвічі менше коштів. Та й самі лікарі стали зацікавленими в гарних показниках здоров’я населення (що менше хворіють пацієнти, то більше коштів заощаджує фондотримач). Вони не лише домог­лися зменшення частоти направлень пацієнтів до «вузьких» спеціалістів і стаціонарів, а й почали приділяти більше уваги профілактиці (запрошують до співпраці за угодами лікарів-дієтологів, фізіотерапевтів, «вузьких» фахівців, тісніше співпрацюють із медико-соціальними службами тощо).

Термін «лікар-диспетчер» у Великій Британії має абсолютно інше смислове навантаження, ніж в Україні: там лікар загальної практики сам вирішує, чи потрібне хворому стаціонарне лікування, бере участь у веденні свого пацієнта в лікарні, здійснює післялікарняне обслуговування. По суті, його диспетчерська функція інтегрує систему надання медичної допомоги. Отримуючи кошти для організації медичної допомоги пацієнту «за рамками» власної діяльності, лікар орієнтується на кінцеві результати лікування хворого, тож вимушений укладати угоди з тими стаціонарами, які здатні надати якісну допомогу за прийнятними цінами, тобто шукає найефективніших партнерів. Останнім часом у NHS різко змінилося «співвідношення сил» між стаціонарами та первинною ланкою — на користь останньої. Однак з’явилися і тривожні дзвіночки — про обмеження доступності стаціонарної допомоги та консультацій вузьких фахівців, до яких пацієнтів спрямовує (чи не спрямовує) фондотримач.

Унаслідок останніх реформ частина лікарень отримала статус самоврядних організацій — лікарняних трастів NHS. Держава залишилася власником таких лікарень, однак право управління ними перейшло до трастів. Вони отримали додаткові права і зобов’язані формувати свої доходи тільки за рахунок надходжень за угодами. Органи управління не беруть участі в оперативному управлінні трастами.

Армія здоров’я

NHS відрізняється від інших суспільних систем охорони здоров’я не лише тим, що покриває вит­рати на медичні послуги, а й тим, що наймає величезну кількість лікарів і медичних сестер, які ці послуги надають. NHS Великої Британії є п’ятим за потужністю роботодавцем світу.

Крім лікарів загальної практики і приватної медицини, існує спеціальний медичний сервіс walk in, що працює за принципом «прийшов — допомогли». 7 днів на тиждень з 8.00 до 20.00 пацієнт може звернутися до такого центру у будь-якому місті на території всієї країни та отримати консультацію.

Можна також викликати лікаря додому, якщо хворий не може дістатися до центру самостійно, але стан його здоров’я не настільки тяжкий, щоб вик­ликати швидку допомогу.

Фармацевти у Великій Британії також мають право давати прості поради хворим, наприклад: як позбутися кашлю, застуди, болю, щодо здорового харчування, відмови від куріння.

У Великій Британії, як і в інших європейських країнах, існує багаторівнева система професійної підготовки медичних сестер — особливий інтерес викликає система університетської освіти. Першим науковим ступенем, який надається в університетах медичним сестрам, є ступінь бакалавра. Програми бакалаврату орієнтовані на підготовку клінічних медичних сестер високого професійного рівня. До речі, одним із головних обов’язків медсес­три-бакалавра є навчання пацієнта і членів його сім’ї методам профілактики та питанням надання невідкладної медичної допомоги.

Навчати медичних сестер можуть їхні ж колеги, які мають ступінь магістра сестринської справи.

Навчання за програмою докторантури дає медичним сестрам право обіймати посаду викладача магістерських програм і передбачає захист ди­сертаційної роботи. Так склалося історично, що у Великій Британії медичні сестри поділяються на окремі спеціалізації: медсестри загальної підготовки за спеціальностями «Хірургія», «Терапія», «Кардіологія» тощо; медсестри по догляду за психіатричними хворими; по догляду за розумово відсталими людьми; по догляду за дітьми; медсестри-акушерки. Більшість британських студентів обирають першу спеціалізацію загальної підготовки, яка визначає широкий вибір усіх основних спеціальностей.

Усі дипломовані медсестри реєструються у Головній раді із сестринської справи та акушерства, і лише після цього вони можуть отримати роботу в лікарні. Однією з форм організації сестринської допомоги у Великій Британії є общинні стаціонари (приблизно на 50 ліжок), де немає лікарського персоналу і більшість послуг (проста невідкладна допомога, мала хірургія) надається медсестрами. Вартість лікування у таких стаціонарах знач­но менша, ніж у потужних лікарнях, водночас існування таких стаціонарів збільшує доступність медичної допомоги населенню.

Рейтинг «зірок» і не тільки

У NHS існують усталені традиції оцінювання діяльності системи ОЗ на загальнонаціональному та регіональному рівні (за цільовими показниками).

Перший набір таких показників було розроблено в Англії у 1983 році (їх було понад 500, і здебільшого вони стосувалися клінічної сфери). Опоненти критикували надмірну кількість «орієнтирів» оцінювання, що було враховано під час формування їх другого «набору» у 2000 році.

Упродовж 2001-2005 років діяла так звана зіркова система рейтингу — вона передбачала щорічну оцінку лікарень і присвоєння їм «зірок» ефективності (вже за 40 цільовими показниками та індикаторами клінічної діяльності). Система передбачала преміювання за рейтинг «три зірки» і санкції за рейтинг «нуль зірок» — приміром, через збільшення або скорочення ступеня фінансової незалежності. Директор фонду, який отримав «нуль зірок», міг втратити роботу. У деяких цільових напрямках (наприклад, час очікування) система дала відчутні результати — кількість пацієнтів, які чекали на медичну допомогу у відділеннях травматології понад 4 години, скоротилася з 23% у 2002 році до 5,3% у 2004 р. Також багато фондів змогли досягти 75-відсоткового цільового показника з надання невідкладної допомоги протягом 8 хвилин, значно зменшилася кількість пацієнтів, які очікували планової госпіталізації тощо.

У 2006 році систему зіркового рейтингу змінили «щорічні медичні огляди». Ця модель оцінювання враховувала ширше коло аспектів, у тому числі й завдяки можливості отримувати інформацію від користувачів і постачальників послуг. Крім цього, у 2009 році були впроваджені щорічні «звіти про якість» постачальників послуг NHS перед населенням. Вони охоплювали ще ширший спектр показників якості клінічної діяльності, відокремивши їх від фінансових показників.

Система Vital Signs («Основні показники життєдіяльності»), впроваджена у 2007-2011 роках, передбачала, що організації NHS щороку розробляли власні плани з втілення загальнонаціональних пріоритетів та звітували про їх виконання. Система Vital Signs створювалася як схема моніторингу і не аналізувала причини недостатньої ефективності діяльності та шляхи вирішення проблем.

Зрештою, з’явилася нині діюча система оцінювання — Outcomes («Кінцеві результати»). Вона містить набір показників, що охоплюють усі три компоненти визначення якості (ефективність, відгуки пацієнтів і безпека). Мета Outcomes — відійти від показників процесу і зосередитися на кінцевих результатах. Ще одне важливе завдання — відмовитися від жорсткого централізованого планування та обговорення очікуваних результатів і перевести це на місцевий рівень. Система використовується з 2013 року і щорічно оновлюється, забезпечуючи максимальну актуальність показників.

Такі підходи значно вплинули на політику виз­начення пріоритетів, надання послуг ОЗ на всіх рівнях і зробили свій внесок у створення культури управління. Вони зорієнтували NHS на досягнення кінцевих результатів і високу якість роботи. До того ж моніторинг діяльності за допомогою встановлення цільових показників підвищує підзвітність адміністраторів системи ОЗ та організацій, що замовляють послуги, і мотивує їх до якісної роботи.

Водночас, встановлення цільових показників провокує ігнорування неохоплених ними аспектів. Тому важливо створити повний і комплексний набір показників, що охоплює всі важливі елементи діяльності NHS.

Хто ставить «двійку» лікарю

Традиції традиціями, а оновлення нікому не завадить. Так вирішили британці, котрі час від часу «впускають свіже повітря» у національну систему охорони здоров’я. Так, у 1997 році її «спіткала» комплексна реформа, яка не зачепила основні устої системи, однак запровадила систему фінансування стаціонарів за результатами їх діяльності, розширила спектр послуг приватного сектора ОЗ, надала лікарням більше автономії в управлінні, а пацієнтам — право вибору стаціонару для одержання окремих видів медичної допомоги, впровадила новий вид контрактів для лікарів загальної практики, лікарів-консультантів та стоматологів, передбачила створення Національного інституту медичної та клінічної майстерності й Комісії із забезпечення якості медичної допомоги (для регулювання діяльності виробників медичних послуг і моніторингу якості медичної допомоги).

Утім, у 2010 році NHS констатувала нові проб­леми, а уряд країни заявив про намір продовжити масштабні реформи галузі, заплановані на 2013 рік. Реформування передбачило підвищення ролі місцевого самоврядування у забезпеченні громадського здоров’я. А пацієнти державних лікувальних закладів отримали право виставляти оцінки лікарю після кожного візиту (за 10-бальною шкалою). Така практика поки що впроваджується тільки в Англії, нею буде охоплено понад 8000 лікувальних закладів NHS різного рівня — від амбулаторії до відомої лондонської клініки. Хворі можуть виставляти свої оцінки на сайті NHS, за ними визначатимуть середньоарифметичний бал, про який знатимуть і керівники ЛЗ, і їхні потенційні клієнти (якщо вони захочуть ними бути). Пацієнтам пропонують виставляти оцінки, враховуючи не тільки дії лікаря, але і ввічливість медсестри в реєстратурі, і навіть наявність безкоштовної автомобільної стоянки біля лікувального закладу.

Останній «хіт реформ» ОЗ у Великій Британії — лікарі офіційно здійснюють прийом пацієнтів через Skype. Також МОЗ змінило графік роботи амбулаторій — відтепер вони працюватимуть увечері й у вихідні дні. На «революцію в медицині» уряд країни у 2014 виділив 50 мільйонів фунтів стерлінгів. Тож можна очікувати, що вона здобуде широке коло прихильників. Зрештою, населення країни, де середня тривалість життя чоловіків становить 79, а жінок — 83 роки, дуже позитивно оцінює рідну систему охорону здоров’я — 7 із 10 опитуваних осіб запевняють, що отримують якісну медичну допомогу від NHS.

Хоча привід для критики завжди знайдеться. Наприклад, британці нарікають на тривалі терміни очікування консультацій «вузьких» фахівців і планованого лікування. Більшість діагностичних обстежень у системі NHS доступні тільки в лікарнях, на рівні лікарів загальної практики виконуються лише елементарні аналізи, для поглибленого обстеження пацієнти змушені звертатися до приватного сектора або ставати в чергу очікування. Метою системи є принцип: хворий повинен одужати за умови якомога меншого відвідування фахівців. У 2010 році уряд ініціював передачу контролю над бюджетними коштами ОЗ з рук бюрократів у міністерствах у руки лікарів загальної практики, які й відповідатимуть за витрачання державних коштів (така ініціатива стосується лише Англії). Уряд розраховує, що реформа допоможе скоротити бюрократичний апарат і заощадити 45% «медичного бюджету». Скептики сумніваються у таких успіхах, оптимісти чекають на позитивний результат.