Вікторія Коваль: Реформи повинні йти не з мечем, а з миром

Реформування охорони здоров’я повинне врахувати різні аспекти і передбачити усі можливі наслідки. Про те, наскільки важливою в цьому процесі є гарантія соціальної захищеності працівників галузі і чому медики досі не стали союзниками реформ — наша розмова з головою Профспілки працівників охорони здоров’я України Вікторією КОВАЛЬ.

— Медиків звинувачують у тому, що вони найбільше чинять спротив реформам.

— Однак до мораторію на реформи закликають якраз не медики і не управлінці охорони здоров’я, а окремі політики. Втім, такий мораторій призведе до остаточного руйнування системи охорони здоров’я. Реформи розпочалися, їх і потрібно аналізувати, вносити корективи, але назад повертати не можна, інакше ми позбудемося будь-яких перспектив. Дороги назад немає, треба думати про дорогу вперед, як краще її пройти, як уникнути помилок, як захистити людей — і лікарів, і пацієнтів. Тому звинувачувати медиків у тому, що вони опираються реформам, не потрібно — необхідно вислухати їх, що вони пропонують, на що вони нарікають, із чим категорично не згодні. Якщо не прислухатися до громадської думки — для кого тоді проводимо реформи? Парадоксальна ситуація: саме політики, які благословляли реформи, які приймали закони про їх проведення (в пілотах, в екстреній допомозі тощо) нині дорікають: реформи ідуть не так і не туди. Але ж, як кажуть, бачили очі що купували…

— А як мало «піти»?

— Для початку держава повинна забезпечити фінансування галузі не за залишковим принципом, а так, як того вимагає закон. Якщо на охорону здоров’я виділяти 3,6% від ВВП, все буде не так, скільки не реформуй. Та й на самі реформи потрібні кошти. Натомість коштів ніхто не виділяє, передбачається, що все покриє економія внутрішніх ресурсів галузі. А є з чого економити? От і виходить: щоб кудись дати — потрібно звідкись забрати, таке перекладання з порожньої у діряву кишеню і дає результат, який спостерігаємо нині.

Вказівки ж згори що і як робити, коли на їх виконання не виділено коштів — це дискредитація реформ. Можна при цьому робити грізний вигляд, можна звинувачувати виконавців, але ж від того нічого не зміниться. Місцеві бюджети, особливо непілотних регіонів, неспроможні без додаткової державної підтримки «витягнути» на собі реформу медицини. Дайте необхідні кошти, а вже потім контролюйте їх витрати і запитуйте з відповідальних осіб про виконання заходів. Якщо вже проголошено розвиток охорони здоров’я пріоритетом, його потрібно підкріпити і фінансово, і на законодавчому рівні.

— Але ж у пілотів у цьому плані «руки розв’язані»…

— Але ж реформи виходять за рамки пілотів. Замість того,щоб підсумувати їх досвід, тобто завершити аналіз «проб і помилок» в експериментальних областях, а потім проектувати нововведення на інші області, маємо броунівський рух нововведень по всій території країни. Чому броунівський? Бо, приміром, якщо в пілотах лікар первинної ланки працює з навантаженням (у 2-3 рази понад норму прикріпленого населення), там він бодай отримує надбавки за кількісні показники праці. Хоча одразу зауважу — це недобре, що збільшення заробітної плати відбувається за рахунок перевантаження сімейних лікарів. Однак при такому ж навантаженні сімейний лікар непілотного регіону отримує максимум півтора оклади (дія постанови Кабінету Міністрів України №209 на них не розповсюджується). Можна прийняти відповідні доповнення, щоб люди відчували справедливість? Ми зверталися до Мінфіну з такою ідеєю, на що отримали однозначну відповідь — грошей на такі «забаганки» профспілки немає і не буде. Нарікання серед медиків викликає і те, що на них намагаються всіляко зекономити. Із січня 2013 року вступив у дію закон про екстрену допомогу, із січня медики зобов’язані виконувати всі передбачені в ньому вимоги (нормативи доїзду тощо), а держава дозволяє собі відтерміновувати на 1 жовтня 2013 року виплату надбавок медикам служби екстреної допомоги, передбачених цим же законом із 1 січня. Це ж стосується і реалізації статті 22 Закону України «Про протидію захворюванню на туберкульоз», якою передбачено запровадження додаткових виплат деяким категоріям працівників протитуберкульозних закладів із 1 січня 2013 року. Згідно ж із Постановою Кабміну, такі виплати будуть проводитися лише з 1 липня 2013 року — в ме­жах фонду оплати праці затверд­женого кошторису.

— І при цьому ми начебто вибудовуємо місточок довіри між владою і народом.

— Але ж чи повірять медики у те, що обіцяні зміни в галузі призведуть до поліпшення їх добробуту, якщо ось уже п’ятий рік поспіль розмір посадового окладу працівника І тарифного розряду ЄТС встановлюється нижче рівня мінімальної заробітної плати? І, як наслідок, працівники втрачають третину заробітку, а це понад 5136 грн у медичної сестри без категорії зі стажем до 3 років; 6444 грн у лікаря-початківця; понад 10 452 грн у сімейного лікаря з І категорією та стажем понад 5 років; понад 11 268 грн у лікаря «швидкої» І категорії зі стажем понад 5 років; 12 336 грн у хірурга вищої категорії; 21 408 грн у головного лікаря зі стажем понад 20 років та вищою категорією. У цьому році ця статистика була б ще більш вражаючою, якби профспілки не домоглися встановлення з 1 січня 2013 року тарифу І розряду ЄТС у розмірі 852 грн. Із грудня буде змінено розмір мінімальної заробітної плати, але ще не факт, що зміниться тариф І розряду ЄТС, бо Міністерство фінансів уже повідомило Профспілку, що на ці цілі для бюджетних галузей додатково потрібно понад 1 млрд грн, яких немає. В такому випадку розрив між мінімальною заробітною платою та I тарифом збільшиться з 300 грн до 366 грн, що призведе до ще більшої соціальної напруги.

— Ви постійно зустрічаєтеся з медпрацівниками, вони відверті з Вами. На що найбільше скаржаться?

— Так, з профспілкою медики відверті — на відміну від «високих гостей». На жаль, серед медичної спільноти є страх говорити правду. Люди не вірять, що ця правда може змінити щось у галузі, а от у їхній кар’єрі може багато чого змінитися (в негативний бік). Керівники також приховують проблеми, аби лише їх не звинуватили у несумлінності виконання поставлених завдань. Найбільше ж медики нарікають на те, що ці завдання почасти нереально виконати і вони лягають на їх плечі непосильною ношею. Чи може карета «швидкої» вкластися в нормативи доїзду за таких доріг, за таких машин, без нумерації будинків на неосвітлених вулицях? Нещодавно мені довелося побувати у Мінську. Так от номери будинків там розміщені на найвищій точці — видно і з таксі, і з вертольота. І навіть у «хрущівках» змонтовано систему, яка включає світло, коли в під’їзд входить людина. Ці «дрібниці» влада бере на себе, щоб не лише вимагати з медиків, а й сприяти належному виконанню їх обов’язків і професійному захисту.

До речі, стосовно захисту життя і здоров’я працівників служби екстреної допомоги і первинної ланки, профспілка вже давно пропонує запровадити кримінальну відповідальність громадян за протиправні дії (погрози, насильства та посягання на життя, захоплення в заручники), спрямовані на медичних працівників при виконанні ними професійних обов’язків (як це передбачено для працівників правоохоронних органів).

На жаль, поки що у таких випадках правоохоронні органи рекомендують медичним працівникам звертатися до суду у приватному порядку. Тож і в цьому питанні медики очікують підтримки законодавців. Та навіть відкинувши такий професійний ризик, медики не відчувають упевненості у завтрашньому дні — саме через непередбачуваність реформ. Нині відбувається перерозподіл ресурсів галузі на первинний рівень. Це стосується і кадрів, яких на первинці завжди не вистачало. Перерозподіл відбувається наступним чином: вузьким спеціалістам, які виявилися зайвими на вторинці, пропонують: або ви потрапляєте під скорочення, або перекваліфіковуйтеся на сімейного лікаря. Одна справа — коли це пропонують лікарю до 35 років, інша — коли йому за 55 (нині серед працюючих лікарів 25% — особи пенсійного віку, ще 11% — передпенсійного). До того ж у кожній області — своя ситуація. Ліквідовуючи поліклініки і створюючи діагностичні центри, хтось рахував, скільки їх буде потрібно і куди дівати «зайвих» спеціалістів? Там, де існує дефіцит кадрів, таке рішення буде простішим, а куди спрямувати людей, що потраплять під скорочення, приміром, у Західних областях, де 100% укомплектованість лікарськими кадрами? Відправляти в інші області? Тобто перед тим, як прийняти будь-яке рішення, потрібно передбачити вихід з незручних ситуацій. Бо за кожним скороченням — конкретна людина, її доля. І медиків лякає невизначеність — кожен може опинитися тим десятим, сотим, тисячним, якого торкнеться меч так званої оптимізації галузі.

До того ж медичних працівників непокоїть, що започатковане реформування галузі може обмежитися приведенням мережі лікувальних закладів і штату працівників у відповідність до можливостей дефіцитного бюджету галузі. Цього боїться і населення. Тому, проводячи оптимізацію мережі, потрібно не просто йти шляхом закриття пологового будинку, у якому мало приймають пологів (і це виправданий крок), а й одночасного створення належних умов доїзду майбутніх породіль до іншої лікарні чи перинатального центру (забезпечення автотранспортом, супроводом медика тощо). Тоді населення повірить, що до нього прийшли не з мечем, а з миром.

— Свого часу методом «меча» реформували і санітарно-епідеміологічну службу країни. Чи вдалося мінімізувати наслідки?
— У підсумку працівникам служби при їх звільненні держава заборгувала мільйони гривень по остаточних виплатах, хоча на спецрахунках колишніх СЕС залишилися гроші. Це питання і досі не вирішено! До того ж суттєво погіршились умови оплати праці працівників-державних службовців новостворених територіальних управлінь через втрату медичного стажу та відсутність стажу державного службовця. Профспілка і МОЗ пропонували проект постанови, яким передбачалось зарахувати медичний стаж у ДСЕС до стажу державного службовця, але Мінфін, на жаль, нам відмовив. Добре, що вдалося зберегти рівень соціальних гарантій, оплати праці, пенсійного забезпечення для працівників лабораторних центрів.

В умовах реформування завжди виникають потенційні ризики у сфері трудових відносин та соціальному захисті працівників, адже зміна організаційної структури тягне за собою реорганізацію чи ліквідацію закладів. І це потрібно враховувати реформаторам, якщо вони хочуть мати в особі медичної спільноти своїх союзників. А ще — подбати про реальну, а не декларативну мотивацію праці медиків в умовах реформ.

— Одним із стимулів пропонується оплата праці за кількість і якість роботи.

— Про яку якість роботи можна говорити при такому перевантаженні лікаря первинки! Та й до самих індикаторів якості (рівень госпіталізації, рівень звернення до «вузьких» спеціалістів, флюорографічні огляди, раннє виявлення раку, 90% охоплення щепленнями) є питання. Щодо щеплення — на кого ляже вина, коли немає вакцин? Щодо «задавнених» хворих: чи винен лікар, який прибув на дільницю, де роками не було дільничого терапевта, і виявляє хворих, котрі потребують госпіталізації, консультацій на вторинному рівні… Ці показники зіпсують картину « успішності» роботи цього лікаря, хоча насправді він працює якісно. То нам потрібні показники чи реальна якість лікування пацієнтів? Щоб навести «порядок показників» на дільниці, такому лікарю потрібно щонайменше 4-5 років, упродовж яких він не отримуватиме доплат, незважаючи на свої старання. Іноді «теоретики реформ» пропонують визначати ці показники якості як середньостатистичні по лікарні. Це все одно, що для якості лікування вимірювати середню температуру по палаті. І в чому вина лікаря, якщо пацієнт не хоче йти на профогляд? Його зрештою можна зрозуміти — при такому дефіциті лікарів і при такій їх завантаженості черги біля кабінету вистоюватиме лише той, у кого дуже болить.

Наступна проблема — не впорядковано механізми розрахунку за якість роботи лікаря. Електронного обліку пацієнтів у нас поки що немає, куди надходитиме інформація про пацієнта, який, приміром, випадково потрапив до іншого лікаря чи на вторинний рівень, хто її «виловлюватиме», щоб потурбуватися про надбавку сімейному лікарю? На сімейного лікаря поклали відповідальність за профілактичний напрям. Але як він змусить пацієнта захотіти бути здоровим? На відміну від цивілізованих країн у нас немає «вигоди» бути здоровим. Потрібно надати можливість роботодавцям стимулювати здоровий спосіб життя своїх працівників. Це ж повинна робити і держава, якщо вона знає ціну здорового суспільства. Так само повинна існувати система, яка повертає інвалідів до життя у суспільстві і до праці — це вигідніше для держави, ніж просто утримувати їх. Нині ж усі проблеми звалили на систему охорони здоров’я і все обурення суспільства через невирішені питання лягає також на неї.

Досвід багатьох країн підказує: щоб отримати успішний результат від медичних реформ, потрібна політична воля на їх проведення, ресурсне наповнення і спрямованість не на руйнування всього і вся, а на стабільність. Охорона здоров’я — особлива галузь, якій корисно розвиватися у тіні від політичних процесів. Реформувати таку сферу — велика відповідальність, а з кого питати, якщо лише з 2010 року у нас уже п’ятий міністр, і, відповідно, п’ята команда зі своїм баченням. Тому вважаю, що для подолання тернистого шляху реформ необхідна кадрова стабільність, команда однодумців-керівників, яка вміє тримати удар і готова нести відповідальність за справу, яку вона робить.