Марія Іонова: Реформатори від медицини не хочуть чути критики

Медична реформа, на яку суспільство чекало роками, нині нагадує грім серед ясного неба: сховатися нікуди, волати нагору даремно, хтось очікує кінця світу, а хтось мріє про райдугу. Що робити у цій ситуації і чи можливо управляти нею? Якщо можливо — то як саме? Із цими запитаннями ми звернулися до голови підкомітету з питань законодавчого забезпечення охорони материнства та дитинства, репродуктивного здоров’я Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Марії ІОНОВОЇ.

Ви як народний депутат можете порівняти оцінки реформ, «виставлені» на різних рівнях. Наскільки вони відрізняються?

— Дуже відрізняються. Приміром, на нещодавніх парламентських слуханнях керівництво МОЗ та управлінь охорони здоров’я пілотних областей рапортувало переважно про значні успіхи у реалізації медреформи. У мене особисто склалося враження, що я присутня на з’їзді КПРС: усе чудово, жодних серйозних проблем, тільки вперед, не зважаючи ні на що… З іншого боку, маю зовсім протилежні факти, про які пишуть у своїх листах виборці, не кажучи вже про ЗМІ, Інтернет перенасичений негативними відгуками. Тож, як кажуть, краще 1 раз побачити, ніж 100 разів почути. І таку нагоду я мала під час виїзного засідання профільного комітету ВР у Донецьку, яке відбулося 12 червня. Що ми там побачили і почули?

Загалом, враження непогане. Але не все так добре, як в офіційних звітах. Відчувається, що обласна адміністрація старається, для реалізації реформи медицини робиться чимало, однак, як і скрізь, має місце недофінансування галузі, що може прирікати будь-які експерименти на невдачу. Під час виїзного засідання Комітету нам стали відомі такі факти. Штатні посади лікарів первинної ланки укомплектовані лише на 64%. Смертність новонароджених в області у 2012 році зросла на12% порівняно з 2011 роком, а порівняно із загальноукраїнськими показниками — на 30%. Лікарі первинної ланки перенавантажені — замість 1,5 тис. прикріплених пацієнтів реально обслуговують по 3-3,5 тисячі. При цьому нам розповіли, що заробітна плата у них суттєво не змінилася. На селі скорочується мережа аптек — їх не вистачає. Знову ж таки через недофінансування виникають значні проблеми із забезпеченням ліками, а автотранспорту — бензином. В області ще не вистачає 400 машин «швидкої». На мою думку, при цьому всьому найбільшим недоліком є поспіх у «завершенні експерименту» і його розповсюдженні — замість того, щоб зробити виважені висновки. При таких темпах існує ризик втратити навіть те позитивне, що вдалося досягнути. Здобутки дійсно існують, але ж існує і надто багато помилок.

На жаль, складається враження, що наші реформатори від МОЗу не хочуть чути критики — вони дуже ображаються, коли хтось вказує на недоліки. Але ж вони загальні для всіх пілотів і не можна допустити їх повторення у масштабах країни. Інакше навіщо тоді експериментувати? Прикладом такого «страху» є й те, що на виїзне засідання взагалі не запросили представників громадськості області. Але ж якщо все так добре, чому б їх не послухати? І якщо все так добре, тоді чому в пілотних областях створюються протестні громадські рухи, які активно виступають проти реформи (для прикладу: у Дніпропетровську — ГО «Незалежний батьківський рух «За наших дітей», у Він-ниці — об’єднання «Батьки проти медичної реформи»). Під час зустрічей із лікарями я також зрозуміла: страх позбутися місця роботи утримує їх від публічних протестів — не проти медичної реформи як такої, а проти існуючих методів її реалізації. Але поза трибуною вони говорять про те, що нереально навчити сімейного лікаря за 6 місяців, особливо коли це «вузький» спеціаліст, що амбулаторії оснащено на 60%, що реформи покладено на плечі лікаря, і що вони даються важко через відсутність належного фінансового ресурсу. Взагалі в процесі реформування не налагоджено зворотного контакту між лікарями, чиновниками, науковцями.

Але ж демонструються показові приклади оснащення лікарень, створення нових центрів, впровадження передових технологій…

— Втім не все це є наслідком реформ. Більше того, можна сказати, що держава до цього мало причетна. Приміром, у Донецьку такими показовими острівцями є обласне клінічне ТМО, Донецький опіковий центр. Там дійсно створено сучасні умови для лікування пацієнтів, встановлено унікальне обладнання, але в основному це зроблено за кошти благодійника. На Донеччині поліпшилася статистика захворювання на туберкульоз, ВІЛ/СНІД — і, знову ж таки, переважно завдяки фінансовій підтримці того ж благодійника і Глобального фонду. Слід віддати належне якісному менеджменту: ці гроші використали ефективно, я вважаю, зокрема, завдяки й турботі голови профільного комітету Тетяни Бахтеєвої. Інший приклад. Під час виїзного засідання члени Комітету побували в одній із сімейних амбулаторій, яка обслуговує лише дитячого населення 12,5 тисячі, і тому вони не протовплюються у розроблений на папері графік розме­жування потоків пацієнтів — у коридорах чекають прийому і дорослі, і малеча, і хворі, і здорові. У зв’язку з цим пригадала випадок, коли мені довелося звернутися з хворою донькою до лікаря під час перебування в Греції, яка, до речі, переживає економічну кризу. Ми прийшли у звичайнісіньку амбулаторію, невелику за площею (але при цьому дітей приймали у відокремленій будівлі), зі скромним ремонтом (але при цьому вона була оснащена всією необхідною для первинного огляду апаратурою, в тому числі й УЗД-обладнанням). Три молоді лікарки за 15 хвилин зробили дитині всі необхідні обстеження, встановили діагноз, призначили лікування. А у нас я не розумію, яку роль виконує сімейна амбулаторія, де вимірюють лише тиск і пульс. Це можна зробити і в офісі, і вдома. Щоправда, у нашій країні існує ще й таке феноменальне явище як «пересувна показова амбулаторія» — коли обладнання і меблі перевозять з однієї амбулаторії в іншу, щоб показати на камеру, як процвітає наша медицина. Можливо, люди й повірять у такий фокус, але покладаються вони нині лише на себе. А що їм залишається робити, коли навіть на виклик «швидкої» їм часто відповідають: «А ви можете заплатити за бензин на виїзд бригади?». В Україні не гроші йдуть за пацієнтом, як це відбувається в усьому цивілізованому світі, а пацієнт іде за грошима (тими, що він сам же і несе до лікарні).

Нестача коштів — ахіллесова п’ята будь-яких починань…

— Так, ми хочемо впровадити у себе євростандарти, але замовчуємо, що при рівні фінансування системи охорони здоров’я в Україні, який складав за підсумками минулого року 3,3% ВВП (у країнах Європи — приблизно 7%), це практично неможливо, враховуючи існуючу матеріальну базу. За даними Мінфіну (у відповідь на моє депутатське звернення), у 2012 році галузь охорони здоров’я недоотримала понад 43 млн грн. Це якщо порівнювати заплановані й виконані видатки у звіті про виконання місцевих бюджетів. При цьому недофінансування торкнулося і трьох із чотирьох пілотних областей (Донецької, Дніпропетровської, Вінницької). При цьому слід врахувати, що
85-90% коштів припадає на заробітну плату персоналу та утримання галузі. Бюджетні кошти, що спрямовуються на цільові державні програми з медицини та централізовані заходи, є недостатніми. Зокрема, виплати державної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям і дітям, які страждають від хвороби, зумовленої ВІЛ, у 2012 році було забезпечено лише на 53,4%, а на поліпшення медичного обслуговування дітей, які постраждали внаслідок Чорнобильської та інших екологічних катастроф, — 0%. Реформа потребує і надалі потребуватиме значних фінансових вливань, передусім на сучасне медичне обладнання, адже лікарі все ще працюють на тій застарілій матеріальній базі, що збереглася з часів СРСР. Подекуди дорогу сучасну апаратуру закуповують, але безсистемно, тож і використовується вона здебільшого нераціонально, може бути задіяна 3-4 години замість 24-х. Непоодинокі випадки простоювання обладнання, бо в бюджеті не передбачено достатніх коштів на витратні матеріали, програмне забезпечення.

Ліквідація лікувальних установ відбувається під виглядом реорганізації, яка мала б, на думку ініціаторів реформи, економити бюджетні кошти. Насправді ж вона здійснюється без належного громадського обговорення і, зчаста, негативно позначається на якості надання медичної допомоги. Зокрема, зі звернень на мою адресу, як народного депутата, знаю про випадки закриття під виглядом реорганізації дитячого кардіологічного відділення місцевого диспансеру в Чернігові, двох дільничних лікарень на Черкащині — в селах Домантове і Пальміра. Є значні проблеми з фінансуванням Київської міської студентської поліклініки, що обслуговує близько 180 тис. пацієнтів.

Ми орієнтуємося не лише на євростандарти, а й на євромоделі охорони здоров’я. Що виберемо?

— Поки що за зразок беремо британську модель, де лікар загальної практики є першою контактною особою для більшості пацієнтів та першим надавачем медичної допомоги. До того ж британська система майже повністю фінансується з державного бюджету, що нині відповідає українським реаліям. Втім бездумно копіювати будь-яку модель не можна, слід враховувати наявну матеріальну базу, оснащення, можливості фінансування, кадровий потенціал і — що не менш важливо — думку та звички пацієнтів. Поки це лише декларують.

Я вважаю, в Україні має бути комбінована система охорони здоров’я, пристосована до специфіки кожного регіону (до речі, організація медичної допомоги в Англії, Уельсі, Північній Ірландії та Шотландії також частково відрізняються). Наприклад, в Україні варто застосувати різноформатний підхід при створенні мережі медичних установ: на територіях із високою щільністю населення відтворити на первинному рівні мережу поліклінічних діагностичних комплексів (поліклінік) як єдине ціле, в т. ч. повернути на первинний рівень діагностичне обладнання (УЗД, флюорограф, кардіограф, рентген-апаратуру), лабораторії для здійснення розширених аналізів, а також вузькопрофільних фахівців; на територіях із низькою щільністю населення розвивати мережу амбулаторій, укомплектованих кваліфікованим персоналом і оснащених згідно з Табелем оснащення. До того ж я не вважаю, що реформування — це знищення всього, що було раніше. Адже і в системі Семашка були надбання, визнані світом. До таких я зараховую педіатричну службу на первинному рівні і вважаю, що її потрібно зберегти у повному обсязі — залишити в штатних розкладах первинного рівня і бригад швидкої допомоги посаду педіатра зі збереженням кількості фахівців не нижче рівня 2010 року з наданням необхідного матеріально-технічного забезпечення та зі збереженням оплати праці на рівні не нижче сімейного лікаря.

На жаль, ми вже маємо чимало прикладів закриття (так званого перепрофілювання) дитячих клінік. Наведу приклад одного зі звернень на мою адресу з Вінницької області: «Вінницький район — прилеглі села знаходяться на відстані 30-50 км від Вінниці. Загалом — 80 тисяч населення, з них 15 тисяч дітей. Після реформування в районній лікарні залишилось 1,5 посади педіатра — заві­дувач дитячого відділення і 0,5 посади дитячого ординатора. До того ж у районі, де мешкає
15 тис. дітей, відсутня ургентна педіатрична служба. Немає фахівців для проведення профоглядів школярів. За розпорядженням, до райлікарні дітей на огляд мають привозити батьки під час шкільних канікул (у районі — 6,5 тисячі школярів), а в цей період більшість лікарів перебувають у відпустках».

Реформа передбачає обслуговування дітей сімейними лікарями.

— У перспективі це, безумовно, буде позитивним. А наразі ця реформа проводиться поспіхом, без належної підготовки фахівців, кабінетів, пацієнтів, і тієї ж матеріальної бази. Як кажуть у народі — «для галочки». Обслуговування дітей до 1-го року сімейними лікарями взагалі треба винести в окреме питання. Підготувати чи перепідготувати кваліфікованого спеціаліста з лікаря-терапевта чи, скажімо, офтальмолога, який добре розуміється на специфіці розвитку дитини до 1-го року, дитячих захворюваннях, за 6 місяців нереально. Натомість у медичних ВНЗ тільки в останні роки розпочато планову підготовку сімейних лікарів. Щоб вони стали справжніми сімейними лікарями, потрібно 8-10 років. До то ж при перенавчанні лікарі здебільшого оновлюють свої теоретичні знання, натомість не отримуючи практичних навичок. Також вважаю за необхідне диверсифікувати програми перенавчання на сімейного лікаря для терапевтів, педіатрів та інших фахівців.

Наступна проблема — пацієнти пілотних регіонів повідомляють, що у створених амбулаторіях в одній черзі до лікаря на здачу аналізів змушені стояти дорослі, діти, вагітні, жінки з немовлятами, хворі й здорові. В більшості дитячих поліклінік було передбачено спеціальний день для прийому немовлят, аби уникнути їх контакту з хворими дітьми. Яким чином планується організувати це в амбулаторіях сімейного типу? Поки що нічого раціонального на рівні навіть пілотних регіонів, як бачимо, не запропоновано…

До того ж якою буде якість обслуговування пацієнтів у сімейного лікаря при існуючому перевантаженні? Закон діалектики, що кількість переростає в якість, до медицини застосовувати ніяк не можна. Навіть задекларовану норму 1,5 тисячі пацієнтів на одного сімейного лікаря я вважаю завеликою на першому, організаційному, етапі, в дійсності це щонайменше 2–2,5 тисячі пацієнтів. Регламентований час обслуговування сімейним лікарем передбачено у 12 хвилин. Але цього часу недостатньо, особливо для першого та профілактичних прийомів. Із зустрічей із сімейними лікарями-практиками знаю, що 60% їхнього робочого часу іде на звіти, а не на консультації хворих. Лікар повинен заповнити на кожного пацієнта 29(!!!) обов’язкових формулярів та 16-17 необов’язкових. Чи буде у такого лікаря час і можливість надати якісну медичну допомогу дітям? Та й дорослим також. Я вважаю, що протягом перехідного періоду варто дозволити пацієнтам обирати між обслуговуванням у терапевта, педіатра чи сімейного лікаря.

Але ж їх намагаються чітко розмежувати…

— І водночас досвід пілотних регіонів свідчить про наявність конфлікту між первинним і вторинним рівнем медичної допомоги. Він часто виникає через нерозуміння реформи і майбутніх змін із боку медиків — багато вузьких спеціалістів побоюються скорочень. Спів­існування центрів ПМСД і клінічно-діагностичних центрів в одному приміщенні — також підґрунтя для конфліктів. Незадоволення викликає відсутність підвищення оплати праці лікарям вторинної меддопомоги та стимулів для «вузьких» спеціалістів щодо перенавчання на сімейних лікарів. А все це в першу чергу відбивається на пацієнтах. Мають місце випадки, коли лікарі «вторинки» відмовляють пацієнтам у наданні допомоги без направлення від лікаря первинної ланки, хоча це суперечить наказам обласних Департаментів охорони здоров’я. Лікарі ж первинної ланки не завжди мають достатню кількість талонів для направлення до «вузьких» спеціалістів. У деяких випадках плутанина з «пересаджуванням» лікарів у новостворені амбулаторії призвела до непорозумінь у маршруті пацієнтів. Тому дуже важливо чітко і завчасно інформувати населення про всі зміни, пов’язані з реформами. Така інформація має бути легкодоступною — через телебачення, радіо, Інтернет, соціальну рекламу. А самі зміни повинні враховувати менталітет та звички людей.
Можливо, як пропонують громадські активісти, варто розробити «Довідник пацієнта», який пояснюватиме основні права й обов’язки пацієнтів і медичних працівників у різних ситуаціях.

Які недоліки реформування ви вважаєте критичними і які шляхи їх подолання пропонуєте?

— По-перше, не буде успішних реформ без належного фінансування і контролю за використанням коштів. По-друге, для досягнення успіху потрібно володіти достовірною інформацією і не боятися «засвітити» недоліки. Для цього владі потрібно налагодити постійний відвертий діалог із галузевими профспілками, громадськими організаціями та об’єднаннями пацієнтів, регіональними громадами. У жодному разі не слід гнатися за кількісними показниками — давайте спочатку досягнемо успіхів (дійсно успіхів) у пілотних регіонах, проаналізуємо помилки, зробимо висновки, а далі почнемо розповсюджувати досвід на всю країну. На жаль, поспіх у поширенні неперевіреного досвіду виявляють і деякі керівники в непілотних регіонах. Адже вони залежні від Києва, їх там призначали, їм там і рапортувати, і їм байдуже, що про них думають і кажуть у рідній області. Ігнорування «гласу народу» і думки обізнаних фахівців — типове для влади різного рівня. Чиновники і влада повинні розуміти: якщо ми відверто не визнаватимемо й не аналізуватимемо помилки, успіхів не буде або будуть лише тимчасові.

На якому рівні «пробуксовує» реалізація стратегії реформ?

— На рівні внутрішньої неузгодженості центральних органів влади і їх відірваності від реального стану речей у галузі. Те, як здійснюються медичні реформи, як вони координуються, нагадує управління возом у байці про Лебедя, Рака і Щуку. Один лише приклад. На виконання доручення Прем’єр-міністра України Миколи Азарова від 16 квітня 2013 року було розроблено необхідність внесення змін до Закону України про держбюджет на 2013 рік, зокрема: передбачено виділення 50 млн грн на вжиття заходів щодо запобігання поширенню епідемії туберкульозу, ВІЛ/СНІДу та вірусних гепатитів. Але й досі це не винесено на голосування ВР, натомість успішно проштовхується голосування лобістських законів. Але ж не можна жити як саранча — одним днем. Бо це буде крах не лише системи охорони здоров’я, а й системи влади взагалі.