Присоединяйтесь и анализируйте фармрынки Украины и мира вместе с нами!

Присоединяйтесь и анализируйте фармрынки Украины и мира вместе с нами!

Либо авторизируйтесь через

полезный материал
5 читателей 5 отметили
этот материал как полезный
статья прочитана 547 раз

Доказанная эффективность препарата: как не ошибиться при выборе фармакотерапии?

В фокусе Новости Украины - 547
second date547
Сегодня, говоря об эффективности того или иного препарата, имеют ввиду доказанную эффективность, а это значит, что провизору, как и врачу, необходимо хорошо ориентироваться в современных рекомендациях, уровнях доказательности, КИ и не только.
читайте также Главное за неделю

От уровня знаний и компетенций провизора часто зависит здоровье и жизнь пациента. Поэтому ему нужно знать и уметь гораздо больше, чем любому другому медику, считает заведующий кафедрой клинической фармакологии и клинической фармации НМУ им.А.А.Богомольца Николай Хайтович.

Цена ошибки

Получать знания и опыт эмпирическим путем в медицине в XXI веке уже не считается чем-то само собой разумеющимся в виду слишком высокой цены, которую платят за это люди. Фармакотерапия, с одной стороны, позволяет избавить человека от очень тяжелых болезней, но с другой стороны – является одной из ведущих причин смерти населения в развитых странах. В связи с этим 29.03.2017 ВОЗ поставила перед мировым здравоохранением задание: уменьшить в течение 5 лет смертность от применения лекарственных средств вдвое (!). Достижение этой цели зависит, прежде всего, от нас – специалистов по безопасности лекарств.

Из-за неправильно подобранных лекарственных средств:

  • •‎ ежегодно в США наносится урон здоровью приблизительно 1 300 млн лиц;
  • •‎ ежедневно умирает 1 человек.

Журнал «Европейская клиническая фармакология» опубликовал данные о том, что экспертами были проанализированы 1500 смертей, из которых каждая 10 была спровоцирована неправильно назначенным лекарственным средством в госпитале высокого уровня.

Поэтому безопасность лекарственных средств – одна из важнейших составляющих, которая должна быть тщательно рассмотрена во время назначения фармакотерапии. 

Современная классификация побочных эффектов

Тип А (augmented) – зависимые от дозы

Тип В (bizzare) – не зависимые от дозы (аллергические, псевдоаллергические реакции, идиосинкразия)

Тип С (continuing) – реакции при длительном употреблении

Тип В (вelayed) – отсроченные реакции

Тип E (end-of-use) – реакции отмены

Тип F (failure of therapy) – неэффективность терапии.

Чаще всего побочные эффекты дозозависимые, то есть нужно понимать, что есть лекарственные средства с так называемым узким терапевтическим индексом, такие как, например, варфарин, противосудорожные средства и прочие. Даже незначительные изменения их концентрации в крови, легко приводит к негативным дозазависимым побочных эффектам.

Лекарственные средства — это очень мощные инструменты лечения и одновременно риски, поскольку полипрагмазия в наше время встречается довольно часто. Например, если мы даем ребенку 5 и более лекарственных средств вместо 4-х при стандартном подходе, то и уровень побочных реакций возрастает минимум в 5 раз. А если 10 и более, то в 50 раз! И это только потому, что мы чего-то не учли. Возможно того, что метаболизм одного лекарственного средства может подавлять метаболизм другого препарата. Таким образом, с каждой новой дозой концентрация в крови одного из лекарств будет возрастать, а с ней – и риск развития побочных эффектов, зависящих от дозы лекарства. Хороший пример в этом отношении – статины, с которыми возникало много проблем на заре их использования. Изменится ли что-то, если запивать препараты этого класса вместо воды грейпфрутовым соком? Последний, как известно – ингибитор метаболизма, в результате статин медленнее выводится из организма и даже один такой прием может ассоциироваться с превышением уровня концентрации препарата в крови в 15 раз!

Еще один пример частых обращений в аптеку за советом в выборе препарата – геморрой. С этой проблемой, кстати, согласно статистике, чаще обращаются именно к фармацевту:

  • в первые 5 лет от появления симптомов – 36% пациентов;
  • в первые 5-15 лет – 55% пациентов.

Так что провизору необходимо вооружиться знаниями, чтобы обеспечить помощь этим людям с позиции доказательной медицины.

Геморрой известен и описан много тысяч лет, но, если мы рассмотрим современные представления и патогенез этого заболевания, то в первую очередь, свяжем его с активацией матриксных металопротеиназ, то есть, ферментов, которые в норме спят, но, активируясь, они разъедают матрикс, в результате соединительнотканная оболочка перестает выполнять свои функии и образуются узлы. Таким образом, именно асептическое воспаление является основой механизмов развития геморроя. Соответственно, мы должны рассматривать подходы к лечению посредством воздействия на этот механизм с учетом тяжести заболевания. Тяжелые формы, конечно, требуют хирургического лечения. А вот начальные формы, которые встречаются значительно чаще, легко корректировать всего лишь модификацией образа жизни: изменения диеты, применения определенных лекарственных средств, в том числе, топических препаратов, и системной фармакотерапии.

Итак, с точки зрения доказательной медицины, сначала создается концепт, за ним следует формирование той или иной рекомендации и отнесения ее к определенному уровню доказательности.

Например, в одном из клинических приказов есть рекомендация: «При тромбозе геморроидального узла продолжительностью более 3дней целесообразно его удалять хирургическим путем (А, III). Таким образом, А – это градация рекомендаций, а проведенные доказательные исследования относятся к III уровню. 

Что значат степень рекомендации и уровень доказательности?

 Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень

Тип данных

Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные неэкспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Низший (IV) уровень – это, как минимум, мнение эксперта – человека, обладающего необходимыми знаниями в этой области и клиническими успехами. Этот специалист может что-то рекомендовать на основании собственного практического опыта.

Если имеются данные клинических исследований (определенная когорта пациентов и т.д.) – говорим уже о несколько более высоком (III) уровне доказательности).

А вот когда были применены все современные методы и подходы – рандомизированное контролируемое слепое исследование, с использованием плацебо, многоцентровое и международное, то есть, такое, которое нивелирует систематическую ошибку – это высокий уровень доказательности.

Наивысший уровень доказательности – это наличие метаанализа всех исследований препарата (метода и пр. лечения/диагностики), систематический обзор всех исследований, которые были проведены в этом направлении. На основании такого обзора делается заключение, которое затем вносится (не всегда, но часто) в Кокрановскую библиотеку – сборник баз данных по медицине и другим специальностям здравоохранения, предоставленных Кокрейном и другими организациями.

Таблица 2. Степени рекомендаций

Степень

Основание рекомендаций

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Степень рекомендации А означает, что это средство (методика, способ и т.д.) безусловно рекомендовано к применению, В – рекомендация высокого уровня, которую стоит выполнять, С и D –более слабые рекомендации.

Умение различить уровень рекомендаций и качество исследований в современной медицине должно сочетаться с персонализированными подходами в лечении, что является еще одним аргументом в пользу необходимости тесного сотрудничества врача и провизора. Недавно мы опросили более 100 врачей из разных лечебных учреждений, и, к сожаление, на вопрос «Как часто они консультируются с провизором при выборе фармакотерапии?» утвердительно ответили всего 25% опрошенных. Показательно, что это были либо опытные успешные врачи, либо их молодые коллеги, обладающие более прогрессивными профессиональными взглядами.

Pharma.net.ua
Автор материала
>
полезный материал
5 читателей 5 отметили
этот материал как полезный
статья прочитана 547 раз
поделитесь с другими
Версия для печати
обсуждение и комментарии
Присоединяйтесь