Роль здравоохранения как инвестиции в условиях старения населения (Часть 2)

Марк П. Коннолли, Консалтинговое агентство Global Market Solutions, Швейцария

Мартен Постма, Фармацевтический факультет университета Гронингена, Нидерланды

«Медицинские технологии.Оценка и выбор»

Представлям вашему вниманию продолжение аналитической стати о здравоохранении как инвестиции в условиях тотального старения населения планеты.

ЦЕННОСТЬ ЖИЗНИ С ПОЗИЦИЙ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ

Поскольку проблема налоговых доходов всегда имела важное значение для государства, авторы данной статьи в своих более ранних работах проводили подсчет размера налогов, которые отдельный индивидуум уплачивает за свою жизнь. В разработанной нами модели чистых налоговых поступлений в течение всей жизни работающего (Lifetime Net Tax Model — LNT) медицинские затраты, связанные с зачатием одного ребенка методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), рассматриваются в качестве инвестиций в экономическое будущее страны. С помощью этой модели мы рассчитали денежные потоки между государством и гражданином для определения чистого объёма налоговых поступлений в течение жизни работника. Как правило, каждый гражданин получает от государства образование, медицинское обслуживание, социальные пособия и пенсию. Взамен этого государство имеет право на налоговые поступления в течение всей жизни человека, начиная с момента начала его трудовой деятельности. С помощью модели рассчитываются средние дисконтированные чистые налоговые поступления государства от гражданина как разница между суммой ежегодных валовых налоговых платежей индивидуума и выплат в его адрес из бюджета, экстраполированных на весь период жизни. Используя моделирование налоговых доходов, мы пришли к выводу, что инвестирование средств системы здравоохранения в ЭКО экономически выгодно. Наш анализ показал, что в Великобритании при первоначальном вложении 13 тыс. фунтов стерлингов в ЭКО объём будущих налоговых поступлений приблизительно равен 109 тыс. фунтов стерлингов, что означает восьмикратную рентабельность таких инвестиций . Другим важным результатом стал тот факт, что в 2005 г. в Великобритании, например, путем искусственного оплодотворения родилось 11 тыс. детей . Вместе с тем, поскольку модель подведена под интересы государства, она существенно недооценивает реальную экономическую ценность человека для общества как результат того, что на протяжении всей своей жизни он с одной стороны предъявляет спрос на материальные блага, и с другой — предлагает свою рабочую силу на рынке труда.

Описанный подход нельзя рассматривать в качестве инструмента экономической экспертизы, которую обычно проводят агентства по ОМТ. Отдавая приоритет увеличению налоговых поступлений за счет улучшения состояния здоровья или сокращения смертности, он игнорирует ценность самого здоровья; в результате недооценивается выгода общества от улучшения состояния здоровья его членов. Следует отметить, что упор на обеспечение роста налоговых доходов обусловливает отношение к гражданам исключительно как к экономическим субъектам, при этом улучшение состояния здоровья трактуется лишь как инструмент воздействия на будущую экономическую активность. Что же касается инвестиционной модели здравоохранения, то она призвана решать совершенно иную проблему, а именно влияние изменений в статусе здоровья населения на бюджетно-налоговую систему государства. Такой подход может подойти и для оценки других технологий, поскольку он позволяет в рамках единой методологии и оценивать стоимость медицинских вмешательств, и решать проблему повышения производительности труда и достижения устойчивости бюджета (т.е. налоговых поступлений).

Концепция хорошо обосновывает вмешательства по ЭКО, поскольку они в конечном итоге приводят к увеличению предложения рабочей силы на рынке труда. Однако, чтобы убедить представителей здравоохранения и лиц, принимающих решения, в ее основательности, концепция должна охватывать более широкий спектр медицинских вмешательств. Лечение бесплодия, бесспорно, влияет на предложение рабочей силы (этим способом в некоторых странах на свет появляется 6 % детей); но то же самое можно сказать и о любых других медицинских вмешательствах, которые спасают жизни или дают людям возможность жить дольше . С экономических позиций вложение средств системы здравоохранения для рождения ребенка посредством ЭКО или спасения человеческой жизни анализируются с применением единой методологии оценки жизни человека в зависимости от размера дохода, который он зарабатывает на протяжении своей жизни. Независимо от того, чем увенчались инвестиции в здоровье — сотворением новой жизни или спасением жизни больного человека, конечный результат одинаков: у нас есть человек, которого не было бы, не будь эффективной медицинской технологии для его спасения или для производства новой жизни. Модель 8о1о"№ Я. М. (см. выше), описывающая макроэкономические последствия динамики трудовых ресурсов или, как в случае с лечением бесплодия, их увеличения, позволяет понять роль инвестиций в здоровье для экономики. То, как в дальнейшем формируются приоритетные группы пациентов и распределяются средства здравоохранения, может напрямую влиять на экономические результаты.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РЕСУРСОВ И ПРИБЫЛИ ОТ ИНВЕСТИЦИЙ В ЗДОРОВЬЕ

Модель чистых налоговых поступлений в течение всей жизни работающего человека, признающая экономическую равноценность и человеческого капитала, и человеческой жизни (на примере ЭКО), хорошо иллюстрирует, как принимаются решения по распределению средств и выработке приоритетов в здравоохранении. Во-первых, программы, подобные ЭКО, воспринимаются как медицинские услуги не первой необходимости, требующие дорогостоящего вмешательства. В ходе нашего исследования мы неоднократно подчеркивали, что при более широком взгляде на проблему и с учетом более отдаленной перспективы издержки, связанные с такими программами, реально можно считать инвестициями. Во-вторых, наше исследование совершенно однозначно подтверждает полезность для общества вложений в лечение бесплодия. Однако бесплодие во многих странах не относится к приоритетам здравоохранения и, следовательно, его финансирование, как правило, ограничено. К сожалению, многим странам, где проблема старения населения стоит остро, так и не удаётся финансировать медицинские услуги, которые могут частично компенсировать последствия старения общества. Из предпринятого анализа вытекает, что в настоящее время очень сложно добиться интеграции достижений экономического роста в систему разработки приоритетов и принятия решений о распределении ресурсов в здравоохранении, которая продолжает по-прежнему формироваться с учетом таких факторов, как тяжесть заболевания, получение результатов от вмешательств и справедливость оказания медицинской помощи .

Данные, полученные нами в более ранних исследованиях, хотя отчасти имеют интуитивный характер, могут служить основанием для сопоставления двух различных процессов: расходования денег в здравоохранении и собираемости налогов. Для наглядности мы воспроизводим в этой статье рисунок из нашей предыдущей работы. Кривая на рисунке иллюстрирует денежные потоки между отдельным индивидуумом и государством в течение всей жизни человека. На ранних этапах жизни он лишь получает денежные потоки из бюджета, которые могут также рассматриваться как вложения в человеческий капитал. После начала трудовой деятельности потоки идут в обратном направлении — от него в бюджет, так как работающие граждане начинают платить налоги (подоходные и потребительские, на недвижимость, пошлины и сборы). Наконец, когда человек перестаёт работать, он переходит в разряд налогоплательщиков с низким уровней налоговых отчислений, но одновременно у него повышается потребность в объемах потребляемых государственных услуг (таких, как здравоохранение, пенсионное обеспечение и социальные выплаты).

Фискальный баланс денежных потоков между правительством США и гражданином на протяжении его жизни (за основу взяты денежные выплаты правительства США, прогнозируемые средние доходы и продолжительность жизни)

Затраты на услуги здравоохранения, как свидетельствуют многие исследования, достигают наивысшего уровня среди таких категорий, как пожилые граждане и дети [39, 40]. В этих группах, особенно у пожилых людей, потребность в здравоохранении выше, текущие затраты просто отражают спрос на услуги здравоохранения. Однако, когда расходование средств по различным возрастным группам рассматривается в соответствии с моделью чистых налоговых поступлений в течение всей жизни индивидуума, как показано на рисунке, эти две группы оказываются на двух противоположных полюсах экономического жизненного цикла с абсолютно различным уровнем рентабельности инвестиций в здравоохранение. Этим подтверждается, что потенциальный вклад каждой из этих групп в будущее экономическое развитие общества коренным образом отличается. Пожалуй, наиболее важно выяснить, не наносит ли увеличение расходов на одну возрастную группу ущерб другой группе. Более того, важно понять, можно ли достичь одновременного улучшения здоровья при проведении мер, нацеленных на рост будущих налоговых поступлений.

Принятие решений о выработке приоритетов и распределении ресурсов зависият от ряда факторов, содержащих определяемые различными способами нужды медицины, обеспечение справедливого доступа к здравоохранению и увеличение лет продленной качественной жизни. Если руководители системы здравоохранения хотят повлиять на экономическую ситуацию, то необходимо продумать возможность использования части доступных ресурсов для вложения в перспективные приоритетные направления. Описанная в статье модель чистых налоговых поступлений за человеческую жизнь может дать ответ на вопрос, как инвестирование в программы здравоохранения влияет на экономическую ситуацию. Несмотря на то, что разработанная нами модель использовалась для оценки лечения бесплодия, она может легко быть адаптирована для оценки любого медицинского вмешательства. В особенности это относится к затратам на оказание неотложной помощи или тем видам профилактики и лечения, которые имеют легко измеряемый результат, как, например, жизнеспасающие программы по вакцинации или хирургические вмешательства, оказывающие положительное влияние на будущую работоспособность. Однако надо признать, что такой подход не может служить единственным критерием принятия решений. Наоборот, его необходимо использовать только в комплексе с другими критериями, влияющими на разработку приоритетов. Возможно, эта модель в наибольшей степени годится для демонстрации того, куда должны направляться ресурсы и куда их не следует вкладывать, как это сделано на примере ЭКО.

Наиболее существенный недостаток использования данной модели при принятии решений заключается в том, что ее легко приспособить для обоснования инвестиций в молодых и работающих в ущерб старикам и неработающим. Принятие решений о распределении ресурсов только из соображений экономической выгоды многим представляется неприемлемым. В реальности немало прецедентов, когда приоритеты были сформированы с ориентацией на молодых людей. Проведенные опросы общественного мнения показали, что при принятии решений о выборе, кому должна в приоритетном порядке оказываться жизнеспасающая медицинская помощь, предпочтение отдавалось молодым пациентам. Мотивы, которыми должно руководствоваться общественное мнение, создавая более благоприятные условия для молодых по сравнению со стариками, зачастую туманны, но бытует мнение, что в их основе лежат моральные соображения и число оставшихся лет жизни. В отличие от моральных критериев, используемых в большинстве случаев для обоснования решений о перераспределении средств бюджета в пользу молодых, модель чистых налоговых поступлений в течение жизни позволяет подвести экономическую базу под описываемый ею способ распределения ресурсов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для многих читателей могут показаться неприемлемыми аргументы в пользу выделения средств для разработки программ по лечению социально значимых заболеваний, продиктованные исключительно соображениями экономической выгоды или будущего роста доходов государства. С другой стороны, мы знаем, что нельзя умалять значение таких важных с позиций общества задач, как стабильность государственных финансов, экономический рост и поддержание уровня жизни. Со временем находить способы поддержания указанных показателей будет всё сложнее из-за уменьшения численности людейтрудоспособного возраста при одновременном увеличении спроса на государственные пенсии, услуги здравоохранения и социальное обеспечение. Многим странам приходится идти на принятие непростых мер для сохранения экономического роста, поддержания на должном уровне программ в сфере здравоохранения и социальной защиты, не перекладывая при этом бремя этих расходов на будущие поколения.

В действительности, каждый аспект проблемы старения населения и все возможные способы её решения не должны рассматриваться изолированно друг от друга. Если страны в состоянии добиться повышения экономической стабильности с помощью улучшения ресурсов системы здравоохранения в условиях старения населения, то, вероятно, это их путь, особенно если результатами экономического роста будут пользоваться все члены общества. Возможно, при этом понадобиться изъятие средств из одних программ здравоохранения и вложение их в другие, экономически более перспективные. Если экономические выгоды получат все члены общества, значит, и общество в целом будет в выигрыше. Напротив, игнорирование возможностей для экономического роста посредством инвестирования в услуги здравоохранения окажется серьезным упущением.